Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais / Model of a training program in robotic surgery and its initial results

RESUMO Objetivo: descrever a implantação de um programa de treinamento em cirurgia robótica e apontar as operações em Cirurgia Geral que podem ser feitas com vantagens utilizando a plataforma robótica. Métodos: estudo prospectivo do Grupo de Cirurgia Robótica em Cirurgia Geral e Colorretal do Hospital Samaritano (Rio de Janeiro, Brasil), de outubro de 2012 a dezembro 2015. São descritas as etapas do treinamento e particularidades. Resultados: no período do estudo foram realizadas 293 operações robóticas em Cirurgia Geral: 108 cirurgias para obesidade mórbida, 59 colorretais, 55 cirurgias na área da transição esôfago-gástrica, 16 colecistectomias, 27 hérnias da parede abdominal, 13 hernioplastias inguinais, duas gastrectomias com linfadenectomia à D2, uma vagotomia, duas hernioplastias diafragmáticas, quatro cirurgias hepáticas, duas adrenalectomias, duas esplenectomias, uma pancreatectomia, uma anastomose biliodigestiva. O índice de complicações foi de 2,4% sem complicações maiores. Conclusão: o Programa de Cirurgia Robótica do Hospital Samaritano foi implementado de forma segura e com resultados iniciais acima da literatura. Parece haver benefício em se utilizar a plataforma robótica nos super obesos, nas reoperações de cirurgia de obesidade e de hérnias de hiato, hérnias de hiato gigantes e para-esofágicas, hérnias ventrais com múltiplos defeitos e ressecções baixas de reto.

ABSTRACT Objective: to describe the implementation of a training program in robotic surgery and to point the General Surgery procedures that can be performed with advantages using the robotic platform. Methods: we conducted a retrospective analysis of data collected prospectively from the robotic surgery group in General and Colo-Retal Surgery at the Samaritan Hospital (Rio de Janeiro, Brazil), from October 2012 to December 2015. We describe the training stages and particularities. Results: two hundred and ninety three robotic operations were performed in general surgery: 108 procedures for morbid obesity, 59 colorectal surgeries, 55 procedures in the esophago-gastric transition area, 16 cholecystectomies, 27 abdominal wall hernioplasties, 13 inguinal hernioplasties, two gastrectomies with D2 lymphadenectomy, one vagotomy, two diaphragmatic hernioplasties, four liver surgeries, two adrenalectomies, two splenectomies, one pancreatectomy and one bilio-digestive anastomosis. The complication rate was 2.4%, with no major complications. Conclusion: the robotic surgery program of the Samaritan Hospital was safely implemented and with initial results better than the ones described in the current literature. There seems to be benefits in using the robotic platform in super-obese patients, re-operations of obesity surgery and hiatus hernias, giant and paraesophageal hiatus hernias, ventral hernias with multiple defects and rectal resections.

Videocirurgia robótica: estudo clínico prospectivo na colecistectomia laparoscópica / Robotic surgery for laparoscopic cholecystectomy: a prospective study

OBJETIVOS: A videocirurgia com tecnologia robótica é um avanço médico e tecnológico recente, que tem no conceito de cirurgia-solo (sem auxiliares) uma das aplicações práticas que podem permitir maior controle e precisão. Este estudo prospectivo foi desenhado para avaliar a curva de aprendizado da cirurgia-solo com o AESOP 3000 para colecistectomia laparoscópica, avaliando resultados e aplicações desta nova técnica. MÉTODO: Quinze pacientes foram submetidos à cirurgia vídeo-laparoscópica com auxílio de tecnologia robótica, utilizando a câmera com comando de voz AESOP 3000 e um braço mecânico fixo, permitindo a realização dos procedimentos sob o conceito de cirurgia-solo. A câmera posicionada no trocarte umbilical, foi ajustada para receber comando de voz através do transmissor HERMES, permitindo também a gravação de posições-chave. Um braço mecânico foi ligado à mesa cirúrgica para retração fixa de órgãos quando necessário. RESULTADOS: As cirurgias transcorreram sem anormalidades, sem necessidade de conversão, sendo necessária a retirada do AESOP para realização de câmera manual em um caso. O tempo operatório foi aumentado para permitir o tempo de ajuste do aparelho que foi, em média, de 21,9 min. Não foram documentadas complicações locais ou sistêmicas pós-operatórias. Quanto ao tempo de internação, a maioria dos pacientes recebeu alta em 24-48hs (86,7 por cento). O grau de satisfação subjetiva da equipe com o auxiliar robótico foi de 3,94, em um máximo de 5,0. CONCLUSÕES: As potenciais vantagens do AESOP 3000 e dos sistemas de telecirurgia podem ser vislumbradas nesta avaliação inicial. A curva de aprendizado é simples e permitiu a realização das cirurgias por residentes em treinamento. Apesar de maior tempo operatório que o procedimento laparoscópico padrão, a assistência robótica mostrou maior precisão e estabilidade de câmera, sendo um passo inicial para a realização de videocirurgia robótica à distância.

Gastrostomia de incisão única como alternativa para o procedimento endoscópico / Single-wound gastrostomy: a simple method as an option for endoscopy

OBJETIVO: A gastrostomia, realizada para possibilitar acesso nutricional ou descompressão, é comumente realizada por via endoscópica, por radiologia intervencionista, e, mais raramente, por via cirúrgica através de videolaparoscopia ou incisão mediana supra-umbilical. Os métodos endoscópico e radiológico, apesar de estabelecidos em muitos centros, não constituem rotina em hospitais comunitários pela necessidade de pessoal qualificado e material descartável, sendo usualmente realizada a gastrostomia cirúrgica com incisão mediana e anestesia geral. A Gastrostomia de Incisão Unica descrita neste trabalho é um novo método cirúrgico menos invasivo, que foi desenvolvido para ser realizado sob anestesia local, com uma única incisão e sem necessidade de equipamento especial. MÉTODO: Quinze pacientes elegíveis para gastrostomia por diferentes indicações foram operados sob anestesia local. Após incisão subcostal de 1cm sobre o músculo reto abdominal esquerdo, uma área de parede gástrica era localizada, com ajuda de azul de metileno injetado no estômago, e exteriorizada através da incisão. Duas suturas em bolsa eram realizadas e a sonda gástrica introduzida. O estômago era fixado à aponeurose, resultando em uma gastrostomia de incisão única, segura e bem fixada. Alimentação pôde ser iniciada através da gastrostomia em 24 a 48hs. RESULTADOS: Todos os pacientes foram submetidos à técnica com sucesso. Complicações menores ocorreram em três pacientes: um apresentou alargamento do estoma, necessitando de sutura local adicional, e em outro, ocorreu deiscência parcial de mucosa que foi tratada conservadoramente. Em um terceiro paciente, houve lesão iatrogênica de cólon transverso, que foi suturada sem intercorrências. O tempo operatório médio foi de 49,4 min, e a introdução de alimentação foi de 34,3 hs em média. Não houve falha na instituição de dieta com esta técnica, nem complicações maiores como fístula ou peritonite. CONCLUSÕES: Os resultados desta...

BACKGROUND: Gastrostomy for feeding or descompressive purposes are often performed transendocopically, by fluoroscopic guidance, and more rarely, by laparoscopy or by an abdominal midline incision. As endoscopic and radiologic personel and instrumental are often not wide available in community hospitals in our country, an alternative method was developed in our institution. A single-wound, surgical access gastrostomy, performed with local anesthesia and no need for endoscopic guidance, is described. METHODS: Fifteen patients elegible for gastrostomy were submitted to the technique. The patients were managed under local anesthesia, and after a 1cm incision on the left rectus abdominal muscle, an area of gastric wall is localized under Methylene Blue testing. With confirmation of gastric content, two layers of concentric purse string unabsorbable sutures are placed to work as a valve, and the stomach is fixed to the rectus sheath, resulting in a safe single wound gastrostomy. The feeding through the tube was started in 24 to 48hs. RESULTS: All patients were successfully managed by this method. Minor complications ocurred in 3 patients: one enlargement of the gastrostomy required additional suture, and one partial mucosal dehiscence was clinically managed. In a third patient, an iatrogenic transverse colon laceration ocurred, and suture closure was performed without further morbidity. Mean operative time was 49.4 min, mean institution of gastrostomy feeding was 34.3 hs. There was no failure to achieve postoperative feeding nor major complications as leakage or peritonitis. CONCLUSION: Our results suggest that this new approach is effective and safe, providing a single wound access, avoiding the need for endoscopic guidance and general anesthesia. It can also be used instead of the endoscopic method in patients with faringo-esophageal obstruction. A larger number of cases, longer follow-up observation and prospective randomized studies are...

Esplenectomia vídeo-laparoscópica para púrpura trombocitopênica imune: técnica e resultados / Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura: technique and results of a prospective study

OBJETIVO: Avaliar os resultados da esplenectomia vídeo-laparoscópica para pacientes portadores de Púrpura Trombocitopênica Imune. MÉTODO: Estudo prospectivo de 17 pacientes portadores de Púrpura Trombocitopênica Imune submetidos a esplenectomia vídeo-laparoscópica com uso de três trocartes e ligadura com fio do hilo esplênico, no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ, Rio de Janeiro, no período de janeiro de 2001 a julho de 2003. Foram avaliadas as taxas de conversão, transfusão e de remissão da doença, os tempos operatório, anestésico e de internação, além das incidências de complicações e de baços acessórios. RESULTADOS: Nos 17 pacientes submetidos à técnica, não houve conversão para cirurgia aberta. Complicações ocorreram em três pacientes (17,6 por cento): um hematoma subcutâneo, um tecido esplênico residual, um pseudocisto pancreático. Reoperação foi necessária em um paciente, 24 meses após a esplenectomia, para retirada de tecido esplênico residual, sem plaquetopenia. Foi necessária a colocação adicional de um trocarte de 5mm em quatro pacientes. Não houve óbitos. O tempo operatório médio foi de 132,9min e o tempo médio de internação de 2,53 dias. Foi necessária transfusão de plaquetas em dois pacientes (11,8 por cento). Baço acessório foi encontrado em quatro pacientes (23,5 por cento). Responderam favoravelmente à esplenectomia 13 pacientes (76,5 por cento), ocorrendo nenhuma resposta ou não duradoura em quatro pacientes (23,5 por cento). CONCLUSÕES: Cuidados no per- operatório são importantes para evitar a disseminação de tecido esplênico, a não identificação de baços acessórios e a técnica mais anatômica para evitar lesões pancreáticas, hemorragia e conversão. Os pacientes com PTI respondem em proporções semelhantes à cirurgia aberta comparados com dados da literatura, com menor índice de complicações e menor tempo de internação. Os resultados obtidos sugerem que a esplenectomia laparoscópica é segura e efetiva,...

BACKGROUND: Immune thrombocytopenic purpura (ITP) is a common indication for splenectomy. In order to evaluate the results of Laparoscopic Splenectomy, 17 patients with ITP were submitted to this procedure in a prospective study. METHODS: Using three trocars through a posterior approach and simple inabsorbable ligatures, without using hemoclips and vascular stapplers, splenectomy was carried out in a prospective series of 17 patients. RESULTS: All patients were successfully managed laparoscopically, with no conversion to open surgery. Complications ocurred in three patients: one wound haematoma, one residual splenic tissue requiring reoperation, and one pancreatic pseudocyst that was treated by conservative measures. An additional fourth trocar was needed in four patients. Mean operative time was 132.9min, mean postoperative stay was 2.53 days. Intraoperative platelet transfusion was needed in two patients (11.8 percent) and accessory spleen was detected in four (23.5 percent). Favourable sustained response to splenectomy was obtained in 13 patients (76.5 percent), with partial or no response in four (23.5 percent). CONCLUSION: Careful anatomical dissection technique and search for accessory tissue is needed to avoid splenosis and therapy failure. Detection of accessory spleens by this method is precise and reliable. Patients with PTI have the same remission rates of open surgery, with less complications and shortened postoperative stay. The results suggest that Laparoscopic Splenectomy is effective and safe, and has become the golden standard for the treatment of ITP with surgical indication.

Resultados das cirurgias "floppy nissen rossetti" e "floppy nissen longa " realizadas por videolaparascopia em pacientes com esôfago de barrett: estudo prelimilar / Results of laparoscopic " floppy nissen rossetti" and "long floppy nissen" surgeries in patients with barrett's esophagus: Preliminary study

Objetivo: Com base na literatura e estatística pessoal sobre os resultados da Fundoplicatura “Nissen Rossetti” sem ligadura dos vasos curtos(FNR) no tratamento cirúrgico de pacientes com Doença do Refluxo Gastro-esofágico(DRGE) e Esôfago de Barrett (EB), idealizou-se este trabalho com o objetivo de comparar, através de pH metria prolongada pós-operatória e dados clínicos, os resultados desta cirurgia com os alcançados com a Fundoplicatura de Nissen “Longa” com ligadura dos vasos curtos (FNL). Método: Durante o período de maio de 2000 e março de 2003, foram avaliados, no pós operatório, 28 pacientes com DRGE e EB, dos quais 12submetidos a FNR(grupo I) e 16 a FNL(grupo II). Valorizou-se os sintomas, surgimento de disfagia pós-operatóriae a persistência do refluxo ácido após a cirurgia, medido através da pH metria pós-operatória. Resultados: Ambas as cirurgias aliviaram os sintomas de pirose e regurgitação no segundo dia de pós-operatório. A disfagia transitória ocorreu mais frequentemente nos casos de FNR que FNL, 41%(6) e 6,25%(1) respectivamente. Disfagia permanente não foi observada em nenhum dos dois grupos. A pH metria pós- operatória seis meses após as cirurgias mostrou que os pacientes do grupo I não ficaram totalmente protegidos do refluxo, com 25% de pH metrias positivas, enquando os do grupo II ficaram quase que totalmente protegidos, com 6,25% deexames positivos. Conclusões: Embora seja um estudo preliminar e com um período curto de observação, chamamos a atenção para a lembrança do perigo que representa o refluxo persistente após a cirurgia, para um paciente com esôfago de Barrett e apresentamos uma proposta de fundoplicatura longa e frouxa, ou seja diferente da tendência atual(válvula curta e frouxa) para o tratamento cirúrgico dos pacientes com esôfago de Barrett, que acreditamos merecer uma reflexão por parte dos cirurgiões e estudiosos do assunto.

Background: Based on published data and personal statistics about “Floppy Nissen Rossetti Fundoplication” without division of short gastric vessels(NRF) for the sugical treatment of GERD patients, focusing those with Barrett´s esophagus(BE), we compared surgical results of this procedure to a “Floppy Long Nissen Fundoplication” with division of short gastric vessels(NLF), addressing pH measurement and clinical features. Methods: From march 2000 to march 2003, 28 patients with GERD and BE, were assessed postoperatively, 12for NRF and 16 for NLF. Assessment was performed considering the relief or persistence of symptoms, appearanceof post operative dysphagia and persistence of acid reflux after surgery, detected by pH measurement. Results:Both surgeries relief heart-burn symptoms, pirosis and regurgitation (overflow) on the second postoperativeday. Transitory dysphagia occurred more frequently after NRF surgery than with NLF (41% versus 6.25%). Permanent dysphagia has not been observed on either groups. Postoperative pH measurements six months after surgeries have shown that NRF group patients were not totally free of reflux, 25% of pH measurements presented positive results, while NLF group patients were almost totally protected, 6.25% with positive results. Although this is a preliminary study based on small sample size, authors advice about the risks that a constant reflux after surgery may pose to a patient with Barrett’s esophagus and present a new proposal (floppy and long wrap), contrary to current trends (short and floppy wrap) for the treatment of GERD patients with BE, that deserves aspecial consideration by surgeons and researchers.

Cirurgia da vagotomia incompleta em casos de gastrite de refluxo / Surgery for incomplete vagotomy in patients with alkaline reflux gastritis

Os operados gástricos, principalmente os ressecados, têm possibilidade de desenvolver complicaçöes tardias, tais como a recidiva ulcerosa, a gastrite de refluxo e a desnutriçäo, algumas vezes de difícil resoluçäo. Os complicados por recidiva e gastrite de refluxo, quando säo reoperados, têm como base a realizaçäo da vagotomia troncular, além de outros procedimentos. Na reinternaçäo é comum os pacientes apresentarem relatos de vagotomias, o que näo significa sua totalizaçäo e eficácia. Nos casos de gastrite de refluxo, a presença do componente vagal é um fator agravante, e, na reoperaçäo, a vagotomia deve ser completa. Para comprensäo do problema foram revistas técnicas das vagotomias e os procedimentos utilizados nas cirurgias dos vagos residuais. Foram estudados 42 pacientes com gastrite de refluxo internados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, de novembro de 1978 a novembro de 1994. Destes, 32 foram operados, dos quais 19 tinham relato de vagotomia, sendo que 18 foram reoperados. Encontramos nervos residuais em 12, ou seja, em 66,6 por cento dos casos. O tronco posterior estava presente na maioria. A evoluçäo dos pacientes foi boa em 86 por cento dos operados. Foram realizados controles endoscópicos e um paciente evoluiu para cancer do coto, apesar da cirurgia de Y de Roux. Concluímos que, nas reintervençöes em portadores de gastrite de refluxo, os pacientes devem ser submetidos a uma exaustiva procura dos ramos vagais, independente do relato cirúrgico e das provas de presença dos nervos serem negativas. A vagotomia completa é imperiosa pois, caso contrário, com a realizaçäo dos procedimentos utilizados para controlar o refluxo estaríamos implantando um procedimento ulcerogênico

Técnica segura para a realizacao do pneumoperitônio e passagem do trocáter da regiao umbilical na cirurgia laparoscópica / Safe technique to performe the pneumoperitoneum and the trocar insertion for laparoscopic surgery

A new technique to perform the pneumoperitoneum and trocar insertion for laparoscopic surgery is presented. After a small incision of the intraumbilical skin, the aponeurosis is exposed and adequate traction is obtained by insertion of two sutures. A small incision is made in the aponeurosis to overcome its resistence to the insertion of the Veress needle and the first trocar. Thirty-two laparoscopic procedure were performed using the conventional technique and the results were compared to 404 cases using the above described modification. No intestinal or vascular injury was observed in any of the groups. The incidence of umbilical infection and postoperative hernia were significantly lower in the modified technique group. We conclude that the described modification is safer and helps the surgeon to avoid complications in laparoscopic surgery

Esofagectomia sem toracotomia; parte II / Esophagectomy without thoracotomy; part II

É apresentada uma revisäo bibliográfica dos procedimentos transtorácico e extratorácico (esofagectomia sem toracotomia), cuja técnica vem se tornando cada vez mais atraente entre os cirurgiöes, apesar das críticas feitas ao nível do terço médio, no qual a cirurgia do esôfago é feita as cegas. Doze pacientes foram operados com o procedimento extratorácico, sendo 11 com estenose maligna, a maioria de terço inferior, e apenas um paciente de terço superior. As idades estavam incluídas entre a quinta e a sexta décadas. Näo ocorreram complicaçöes per-operatórias, enquanto que no pós-operatório houve 30% de deiscência da anastomose esôfago-gastrica cervical evoluçäo näo foi a mesma referida por outros autores - uma fístula salivar com evoluçäo benigna, espontânea com cura dentro de três semanas - e levou a formaçäo de focos sépticos, lesäo nos pulmöes que pela síndrome alveolar, quer pela intersticial, ocasionando um óbito. Estas complicaçöes foram as responsáveis pelas duas mortes no pós-operatório (dentro de 30 dias). No que tange a sobrevida, a mesma foi de sete meses, já que os casos näo foram selecionados para a cirurgia, em virtude de ser objetivo restaurar a deglutiçäo

Lesöes agudas da mucosa gástrica: açäo do álcool e da bile: estudo experimental em räs

Os autores estudaram experimentalmente em räs a açäo do álcool a 45% e da bile com concentraçöes de sais biliares de 40 a 50 milimóis/ml sobre a mucosa gástrica. Os animais foram submetidos a laparotomia mediana e intubados com sonda de polietileno pela boca. As räs foram divididas em quatro Grupos, de acordo com as soluçöes injetadas pela sonda: Grupo-controle (nada inetado); Grupo II - Soro fisiológico; Grupo III - Alcool a 45% e Grupo IV - Bile. O tempo de exposiçäo das soluçöes foi de duas a seis horas. Os resultados revelaram lesöes anatomopatológicas que variaram de discreto edema (Grupo II) a alteraçöes intensas de desnudamento do epitélio e lesöes agudas da mucosa gástrica (Grupos III e IV)

Gastrite alcalina de refluxo: influência da vagotomia; estudo experimental em cäes / Alkaline reflux gastritis: influence of vagotomy; experimental study in dogs

Estudou-se experimentalmente em cäes, a influência da vagotomia nas alteraçöes causadas pelo contato da bile com a mucosa gástrica. Foram utilizados treze cäes, divididos em três grupos, os quais após serem anestesiados foram submetidos aos seguintes procedimentos cirúrgicos. GRUPO I: vagotomia - piloroplastia; GRUPO II: colecistogastrostomia, ligadura do colédoco e piloroplastia; GRUPO III: colecistogastrostomia, ligadura do colédoco, vagotomia troncular bilateral e piloroplastia. Os animais foram acompanhados até 60 dias de pós-operatório, realizando-se estudos da mucosa gástrica através de microscopia óptica, eletrônica e estudos histoquímicos. Os resultados demonstraram que a vagotomia ofereceu proteçäo a mucosa gástrica banhada pela bile

Gastrite alcalina de refluxo / Alkaline reflux gastritis

Os autores apresentam os resultados do tratamento de uma série de 22 pacientes com diagnóstico de gastrite alcalina de refluxo, internados no Hospital Universitário da UFRJ, no período de outubro de 1978 a março de 1983. Desses, 13 foram submetidos a cirurgia e os demais acompanhados clinicamente. Tecem comentários sobre sua fisiopatologia, principais queixas clínicas, recursos empregados para o seu diagnóstico e os diversos procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados para sua terapêutica. O Y de Roux a 40 cm da anastomose gastrentérica foi a técnica de preferência para o tratamento dessa afecçäo. Os pacientes foram controlados ambulatorialmente, e verificou-se melhora clínica e endoscópica na maioria dos casos